La patologia emorroidaria

Una problematica non sempre trascurabile

A cura del Dott. Sergio Sforza 
Dirigente Medico, Alta professionalità in Chirurgia Proctologica Ospedale “Vito Fazzi” di Lecce. Specialista in Chirurgia Generale, Master di II livello in Chirurgia Epatobiliare, Colo-Rettale e Proctologica.

Le emorroidi sono delle strutture anatomiche vascolari del canale anale di tipo artero-venoso a forma di cuscinetti, deputati ad ossigenare e nutrire prevalentemente la muscolatura defecatoria e con la stessa a garantire una continenza più fine alle feci liquide ed ai gas, gonfiandosi e sgonfiandosi attraverso l’afflusso ed il deflusso del sangue (Fig.1 in alto). Quando queste strutture si ammalano si crea la patologia o sindrome emorroidaria. Si stima che la malattia emorroidaria ormai abbia raggiunto nel mondo occidentale numeri da malattia sociale con un soggetto sofferente ogni 4 abitanti ed addirittura dopo i cinquant’anni circa una persona su due ha avuto un episodio della sindrome. 

Indice

• Fattori predisponenti e diagnosi
• Classificazione
• Terapia comportamentale
• Terapia medica
• Terapia chirurgico-ambulatoriale
• Terapia chirurgica
• Conclusioni

Fattori predisponenti e diagnosi

I fattori predisponenti della patologia sono imputati all’ereditarietà, ad errate abitudini alimentari, alla stipsi, all’abuso di lassativi, di alcool e fumo, a sforzi defecatori, alla vita sedentaria, al lavoro eccessivo e allo stress psichico. La gravidanza, per un problema di variazione ormonale e per un aumento di pressione endoaddominale, rappresenta per la donna un periodo di particolare rischio. Alla luce di ciò si può stabilire che si è di fronte ad un problema non grave, perché benigno e curabile, ma non banale e trascurabile perché in un 10% circa della popolazione ammalata, i comuni consigli di correzione dello stile di vita o alimentari, piuttosto che una terapia esclusivamente farmacologica, possono non essere più sufficienti ed è necessario ricorrere al trattamento chirurgico mini o più invasivo per risolvere la sintomatologia. I sintomi prevalenti sono rappresentati da sanguinamento, prurito, gonfiore con procidenza o prolasso, senso di peso anale, anemizzazione. Il dolore invece è un sintomo più associato alle complicanze della sindrome, come la trombosi emorroidaria o l’edema emorroidario durante una crisi o una fase di acuzie della malattia (Fig.2 e 3).

La diagnosi della patologia emorroidaria si fa con una visita accurata, meglio se eseguita da un colonproctologo, possibilmente con l’anoscopio, raramente con una retto o con una colonscopia, che comunque vanno sempre consigliate per i sanguinamenti frequenti e dubbi.

Classificazione

La classificazione più comune in relazione alla gravità della patologia stessa è quella di Goligher o del Sant Mark’s Hospital di Londra, in base alla quale le emorroidi vengono suddivise in quattro gradi:

• I grado: Le emorroidi sono lievemente aumentate di volume e rimangono al di sopra della linea pettinata dell’ano (margine inferiore del canale anale); sono diagnosticate solo con l’anoscopia e l’unico elemento di sospetto della loro presenza è un lieve sanguinamento al momento della defecazione.
• II grado: Le emorroidi sono un po’ più voluminose e discendono al di sotto della linea pettinata al momento della defecazione, scomparendo però nel canale anale subito dopo l’atto defecatorio.
• III grado: Le emorroidi sono prolassate in maniera più decisa e rimangono fuori dal canale anale anche dopo la defecazione; però con la manovra di riposizionamento manuale le stesse ritornano all’interno dell’ano.
• IV grado: Le emorroidi sono costantemente fuori dal canale anale ed ogni manovra di riduzione delle stesse, nel tentativo di farle risalire, risulta inutile.

Terapia comportamentale

La classificazione descritta in precedenza, attualmente superata da altre, resta ancora la più semplice ed oggettivabile e ci orienta per i vari trattamenti a disposizione, solitamente infatti per I e II grado trattamento conservativo con modificazione delle proprie abitudini comportamentali ed alimentari associati ad una terapia solitamente farmacologica (antiedemigeni, vasoprotettori, antiinfiammatori, equilibranti della consistenza fecale), per il III e IV grado trattamento invece più spesso ambulatoriale o chirurgico. Entrando nello specifico della terapia bisogna cominciare con alcune raccomandazioni di carattere generale che possiamo applicare da subito e riguardano l’alimentazione e lo stile di vita da seguire. Il primo problema da risolvere è la stipsi. Il consiglio è quello di utilizzare farine poco raffinate, pane integrale, aumentare il consumo di frutta e verdura, bere almeno 2 litri di acqua al giorno ed evitare, soprattutto nella fase di acuzie, il consumo di alcool, spezie, caffè.

Riguardo lo stile comportamentale, invece, è utile evitare il ponzamento eccessivo sul water per indurre la defecazione, lo stare in piedi fermi ed una vita troppo sedentaria. E’ buona abitudine, invece, praticare un’attività fisica moderata, evitare di fumare ed in fase di crisi evitare giri in bicicletta, scooter o moto e tutto ciò che solleciti la regione anale. E’ importante informare sempre il proprio medico curante dei disturbi che si avvertono senza reticenza o vergogna.

Il medico curante, in base alla propria esperienza, di fronte ad una diagnosi chiara, appronterà subito una terapia specifica. Se ne seguirà un soddisfacente miglioramento, lo stesso medico deciderà di sospendere o continuare con un trattamento di mantenimento, oppure in caso di non risposta o peggioramento consiglierà una visita proctologica per ulteriori accertamenti più mirati o per una terapia più efficace. Dalle raccomandazioni di carattere generale, passiamo a considerare la vera e propria terapia, che, come già accennato, si distingue in medica, ambulatoriale o parachirurgica e chirurgica. 

Terapia medica

La terapia medica, che può essere adottata fondamentalmente nei primi tre stadi di gravità ed in relazione alla sintomatologia, si suddivide in una terapia locale ed una orale. Per la terapia locale si fa uso di prodotti a base di anestetici, antiinfiammatori naturali o cortisonici, integratori che agiscono riducendo l’edema e quindi anche il dolore e vengono somministrati sotto forma di creme, pomate, supposte o schiume.

Questi trattamenti, però, non vanno assunti per periodi troppo lunghi, pena fastidiose lesioni o irritazioni locali. La terapia orale, invece, si basa soprattutto su principi attivi come i flavonoidi (vaso-protettori) da soli o in associazione con antinfiammatori naturali ed antiedemigeni che hanno la capacità di ridurre la permeabilità vasale quindi l’edema conseguente ed il dolore derivante. 
I flavonoidi agiscono positivamente anche sul sanguinamento, proteggendo la parete vasale. 

Terapia chirurgico-ambulatoriale

Per ciò che riguarda la terapia ambulatoriale o para-chirurgica, trascurando la criochirurgia ormai obsoleta, per i frequenti ed anche gravi effetti collaterali, i due trattamenti più diffusi sono la sclero-terapia e la legatura elastica. La prima, spesso utilizzata sempre nei primi stadi per i numerosi sanguinamenti, consiste in un’iniezione nella sottomucosa alla base del gavocciolo emorroidario di un liquido irritante che provoca una reazione infiammatoria cagionante la chiusura stessa del vaso (Fig.4). La seconda invece, utilizzata sempre negli stessi stadi e con le stesse indicazioni, sfrutta attraverso un apposito strumento applicatore, un elastico che posizionato alla base del gavocciolo provoca nel giro di 4/7 giorni lo strozzamento del vaso stesso con la necrosi e la caduta dell’emorroide senza alcun dolore (Fig.5).

Terapia chirurgica

La parte più propriamente specialistica riguarda la terapia chirurgica che fino a poco più di un ventennio fa consisteva esclusivamente nell’asportazione delle emorroidi con un postoperatorio molto doloroso, ora invece si attua anche col riposizionamento delle emorroidi nel canale anale o nel retto. Soffermandoci sulle tecniche tradizionali di asportazione, le più comuni e diffuse sono quelle di emorroidectomia aperta e chiusa.

Tra le prime la più diffusa è quella di Milligan Morgan, che consiste nell’asportazione completa fino alla loro origine dei tre gozzi emorroidari, legando i vasi al di sopra della linea pettinata ad ore 3-7-11 in posizione ginecologica, avvalendosi di forbici, bisturi, laser o radiofrequenza, lasciando aperte le ferite che guariranno così per seconda intenzione e lasciando tra un’asportazione e l’altra dei ponti mucosi che proteggeranno dalla possibile complicanza della stenosi causata dalle cicatrici delle ferite (Fig.6). Per le tecniche chiuse, tra le più eseguite vi è la Ferguson, che cambia rispetto alla precedente sostanzialmente per la chiusura delle ferite stesse (Fig.7).

Entrambe le tecniche, se ben eseguite da specialisti esperti, provocano dolori ben controllabili nel postoperatorio con i più comuni antidolorifici, sempre tenendo ben presente che comunque avendo procurato delle ferite, aperte o chiuse che siano, determinano un decorso postoperatorio più laborioso in termini di sintomatologia, un’ alterazione della precedente anatomia del canale anale e quindi una ripresa dell’attività lavorativa che necessariamente sarà un po’ più lunga rispetto alle tecniche di riposizionamento. 

Queste ultime consistono soprattutto, grazie al contributo di un colonproctologo italiano il dott. Antonio Longo, nell’asportazione con l’ausilio di una suturatrice circolare meccanica (stapler) di un cilindro di mucosa rettale prolassata (teoria eziopatogenetica di Thompson, del prolasso come causa della sindrome emorroidaria) con chiusura dei vasi nutritizi dei gozzi emorroidari e successivo lifting degli stessi nella loro sede originaria naturale.

Si evince che non essendoci ferite o cicatrici, ma solo una linea di sutura meccanica si ridurrà in maniera significativa l’entità del dolore nel postoperatorio precoce, ma con un aumento delle recidive negli anni successivi e la presenza di rare complicanze, alcune anche gravi, per le cattive indicazioni e cattiva esecuzione della procedura. Per i motivi descritti, si preferisce questa tecnica nei terzi stadi, mentre quelle di asportazione nei quarti stadi dove non è possibile realizzare più un valido lifting (Fig.8). 

Altre tecniche ”mini-invasive” si sono succedute nel tempo come la THD che sfrutta l’ausilio del doppler per individuare le arterie nutritizie dei gozzi andandole a legare con punti trasfissi mirati attraverso un apposito kit munito di anoscopio operatore + appunto il doppler stesso. Inoltre nei casi con un prolasso maggiore si può associare anche una pessia (plissettatura) sulla mucosa rettale più esuberante per migliorare il risultato finale.

Con questa tecnica si sono ottenute sempre risposte ottime sul dolore postoperatorio, ma meno valide, come la precedente, sulla recidiva a distanza (Fig.9).

Conclusioni

In conclusione si può dire che la sindrome emorroidaria non è una patologia, a volte ritenuta insignificante, da sottovalutare. Ai primi sintomi bisognerà infatti sottoporsi ad una visita da parte del proprio medico curante, il quale potrà dare o delle raccomandazioni generali o consigliare una vera e propria terapia medica.

Nei casi dubbi o resistenti alla terapia invece consiglierà un consulto specialistico per avere una diagnosi di certezza e perfezionare la stessa terapia. Il colonproctologo, spesso potrà confermare un trattamento medico, ma in una piccola percentuale di casi consiglierà una soluzione ambulatoriale o chirurgica o in casi di sanguinamenti non chiari, proporrà al paziente una colonscopia di controllo per scongiurare patologie più gravi.

Per ciò che riguarda la terapia in genere, si sottolinea che, quando possibile, è consigliabile proporre un trattamento medico considerata la funzione del complesso emorroidario. In quel circa 10% dei casi nei quali si dovesse ricorrere ad una procedura ambulatoriale o chirurgica, attualmente le opinioni sulle scelte di tecnica sono diverse e devono essere applicate in maniera sartoriale interfacciandosi con il proprio chirurgo di riferimento, il quale considererà i sintomi più fastidiosi e le aspettative del paziente, valutando che le scelte chirurgiche vanno realizzate anche in relazione allo stadio evolutivo della malattia e non soltanto in base alla preferenza dell’operatore o alla esclusiva volontà dell’ammalato e perché solo queste valutazioni ridurranno al minimo le complicanze fornendo ai nostri utenti una completa e soddisfacente risposta terapeutica.